פסק-דין בתיק ת"א 958-08-10

העובדות

1.         התובעת 1, קשישה ילידת 20.5.22 (להלן: הנפגעת) זה שנים חברת קיבוץ אלונים (להלן: הקיבוץ). ביום 21.9.09 בזמן שצעדה בקיבוץ פגע בנפגעת רכב מספר רישוי 55-307-17  (להלן: הרכב) שבו נהגה הנתבעת 1.

במועד הרלוונטי לתובענה ביטחה הנתבעת 2 (להלן: המבטחת) את השימוש ברכב לפי פוליסת ביטוח חובה בת-תוקף.

2.         כתוצאה מהתאונה נפגעה הנפגעת באורח קשה. ממקום התאונה הובהלה לבית חולים 'העמק', שם אושפזה במחלקה האורתופדית עד ליום 1.10.09, עקב שבר פתוח בשוק ימין ושבר בבסיס המסרק V בכף רגל שמאל. עם שחרורה נזקקה לטיפול שיקומי. 

3.         מבית חולים 'העמק' הועברה הנפגעת - בתיאום עם המבטחת - למוסד שיקומי וסיעודי של הקיבוץ, המוכר על ידי משרד הבריאות וידוע בשם 'בית הדורות' (להלן: בית הדורות). הנפגעת שהתה בו החל מיום 1.10.09 וכלה ביום 21.11.10. באותה עת היה בית הדורות כפוף להנהלת הקיבוץ, ושימש את חבריו אשר נזקקו לטיפול שיקומי וסיעודי.

זה כשנה ומחצה עבר בית הדורות לניהולה של 'חברת עמל' ומשמשת חולים הזקוקים לטיפול סיעודי.

4.         ביום 12.1.11 שוב אושפזה הנפגעת בבית חולים 'העמק' לצורך ניתוח עקב אי-איחוי השבר. ביום 23.1.11 שוחררה מבית החולים ומשם הועברה שוב לבית הדורות לצורך טיפול שיקומי ושהתה בו עד ליום 10.2.11.

אין חולק כי החל מיום 1.10.09 וכלה ביום 31.12.09 נשאה המבטחת בעלות אשפוזה של הנפגעת בבית הדורות. אין גם חולק כי לפי המצב התחיקתי שהיה קיים עד ליום 31.12.09, נשא הנוהג ברכב ומבטח השימוש בו בהוצאות הרפואיות של נפגע בתאונת דרכים.

5.         במועד הרלוונטי היתה הנפגעת חברת קופת חולים כללית (להלן: קופת חולים או הקופה).

6.         עם הפסקת מימון אשפוז הנפגעת בבית הדורות על ידי המבטחת, נשא הקיבוץ בתשלום.

ההליך בבית המשפט

7.         הנפגעת והקיבוץ הגישו תובענה זו לפיצוי בעד נזקיהם כתוצאה מהתאונה. תביעתו של הקיבוץ מושתתת על הוראות חוק לתיקון דיני הנזיקין האזרחיים (הטבת נזקי גוף) תשכ"ד-1964 שכן הקיבוץ, כמיטיב, נשא בחלק מעלות אשפוז הנפגעת בבית הדורות.

8.         תחילה הוגש כתב התביעה גם נגד קופת חולים, וזו הגישה בקשה לדחיית התובענה על הסף נגדה מחמת היעדר סמכות עניינית. בהחלטתי מיום 5.12.10 דחיתי את בקשתה וקבעתי כי לבית משפט זה סמכות להכריע במחלוקת. ואולם, לאחר שבית המשפט העליון אמר את דברו ברע"א 1001/11 איילון חברה לביטוח בע"מ נ' שירותי בריאות כללית [18.7.11] (להלן: פרשת איילון) הוגשה בקשה חדשה לדחייה על הסף, שנתקבלה.

9.         עם זאת בשל חשיבות עמדת קופת חולים, כפי שיובהר בהמשך, אציין כי לפי טענותיה בכתב הגנתה אינה חבה בתשלום דמי האשפוז משלושה טעמים עיקריים: האחד, הנפגעת לא פנתה לקבל את הטיפול מהקופה כך שתביעתה לא נדחתה; השני, הנפגעת נזקקה לאשפוז סיעודי, אשר אינו כלול בסל הבריאות, כך שממילא המימון אינו מוטל עליה; השלישי, בהיות בית הדורות מוסד פרטי, אין האשפוז בו שירות רפואי הניתן במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994 (להלן: חוק ביטוח בריאות).

10.        במהלך שמיעת ראיות הצדדים הושג הסדר פשרה אשר הביא לסילוק מלוא תביעת הנפגעת וחלק מתביעתו של הקיבוץ. בהתאם להסכם הפשרה, מלבד תשלום בסך 5,754 ש"ח ששילמה המבטחת בגין אשפוז הנפגעת בבית הדורות, בנוגע ליתרת חוב האשפוז סוכם בין בעלי הדין כי "..לעניין ההוצאות בגין האשפוז ו/או השיקום ו/או הסיעוד ו/או הטיפול בתובעת מס' 1 [הנפגעת] בבית הדורות מיום 1.1.10 ועד 21.11.10 ומיום 23.1.11 ועד ליום 10.2.11 בסך של 120,523 ש"ח, ששילם התובע מס' 2 כמיטיב, ימשיכו הצדדים לנהל דיון במסגרת תיק זה".

ביום 20.3.12 קיבל הסכם הפשרה תוקף של פסק דין חלקי.

הסוגיה שבמחלוקת

11.        המחלוקת הטעונה הכרעה היא אם השירות הרפואי לו נזקקה הנפגעת כלול בסל הבריאות, ואם כן, אם זכאית היא - ומכוחה הקיבוץ המיטיב - לקבל פיצוי מאת המבטחת, והיא זו שתהא רשאית לפנות בתביעה נגד קופת חולים לפני הערכאה המוסמכת - בית הדין לעבודה - או שמא דין התובענה נגד המבטחת להידחות ועל הנפגעת או על הקיבוץ בנעליה לפנות בתביעה לבית הדין לעבודה.

12.        לצורך הכרעה במחלוקת זו, וכמצוות בית המשפט העליון בפרשת איילון, זומנה נציגת קופת חולים כדי לאפשר לבית המשפט לקבוע אם אשפוז הנפגעת בבית הדורות היה בגדר שירות רפואי לו זכאי 'תושב' (ובתוך כך הנפגעת) לקבל מקופת חולים.